Fraudes e desperdícios representam um dos principais desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar no Brasil. Segundo dados divulgados pela FenaSaúde, com base em estudos do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e da PwC Brasil, essas práticas provocam perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões por ano. As estimativas apontam ainda que o impacto financeiro pode corresponder a até 12,7% da receita das operadoras. Isso significa que a cada R$ 100,00, cerca de R$ 12,70 são perdidos com práticas fraudulentas ou gastos desnecessários. E mais: entre 15% e 20% dos gastos médico-hospitalares estão relacionados a desperdícios, como exames repetidos sem necessidade, ou irregularidades.

Em um plano de autogestão, como o nosso, cada decisão faz diferença para o coletivo. Por isso, quando ocorre uma fraude, o prejuízo não recai apenas sobre a operadora, mas sobre todas as pessoas beneficiárias. Quando há uso indevido dos recursos, reduz-se a capacidade de investir em melhorias, programas complementares e serviços que beneficiam todo o nosso público beneficiário.

Além de representar uma prática incompatível com as regras do plano, a fraude compromete o equilíbrio financeiro do benefício saúde e gera custos indevidos. Em um sistema baseado na responsabilidade compartilhada, o uso inadequado dos recursos afeta diretamente a sustentabilidade do plano e a qualidade do cuidado oferecido.

Leia sobre:

1. Tipos mais comuns de fraudes em saúde suplementar
2. Fraude também é uma questão ética
3. Por que denunciar?
4. Suspeitou de uma fraude? Saiba como denunciar
5. Como funciona a apuração das denúncias
6. Série de vídeos sobre uso consciente do plano

Tipos mais comuns de fraudes em saúde suplementar

Algumas práticas são consideradas irregulares e podem trazer prejuízos ao plano, mesmo quando ocorrem por desconhecimento das regras.

Conhecer essas situações é uma forma de prevenir irregularidades e contribuir para o uso responsável dos recursos do plano.

Veja alguns exemplos:

	Emprestar a carteirinha do plano para utilização por terceiros
	Fracionar recibos ou notas fiscais para solicitar reembolso acima do valor devido
	Assinar ou validar guias com procedimentos não realizados
	Apresentar informações falsas ou omitir dados relevantes para obter cobertura ou vantagens indevidas
	Utilizar documentos adulterados ou falsificados em solicitações ao plano

Você encontra mais detalhes no nosso hotsite Saúde sim, fraude não.

Fraude também é uma questão ética

O uso correto dos recursos do plano está alinhado aos princípios estabelecidos em nosso Código de Ética, que orienta a atuação responsável, íntegra e transparente de todos os públicos de relacionamento. Ao agir com honestidade e respeitar as regras do plano, contribuímos para a preservação dos recursos coletivos e para a manutenção de um ambiente baseado na confiança e no respeito mútuo.

Combater e denunciar situações irregulares também é uma forma de exercer o compromisso ético e responsável com a sustentabilidade do plano e com o cuidado de todas as pessoas beneficiárias.

Por que denunciar?

Denunciar uma suspeita de fraude é uma forma de proteger o plano e contribuir para que os recursos sejam utilizados de maneira correta. Cada denúncia ajuda a fortalecer o equilíbrio e a sustentabilidade do plano, preservando um modelo baseado na responsabilidade compartilhada e no cuidado com toda a coletividade.

As informações recebidas são tratadas com confidencialidade e analisadas de acordo com os nossos procedimentos internos.

Suspeitou de uma fraude? Saiba como denunciar

1. Reúna as informações que possam ajudar na apuração
2. Acesse o Canal de Denúncias
3. Relate os fatos com o maior número possível de detalhes
4. Envie a denúncia. Se desejar, ela pode ser feita de forma anônima, conforme as regras do canal
5. A apuração será conduzida pelas áreas responsáveis, com sigilo e imparcialidade

Caso suspeite de alguma fraude cometida por qualquer um dos nossos públicos de relacionamento, denuncie!

Nosso Canal de Denúncias funciona 24 horas por dia, todos os dias, para o recebimento de comunicações sobre violações ao nosso Código de Ética ou à legislação vigente. O canal é mantido por uma empresa independente, garantindo uma operação sigilosa e livre de interferências. Além disso, para avaliar os casos apurados, contamos com um Comitê de Ética, que delibera sobre os resultados das investigações.

Por meio desse mecanismo, nossa operadora amplia sua capacidade de identificar, prevenir, mitigar e tratar potenciais inconformidades, contribuindo para o aprimoramento contínuo de nossos controles internos.

Como funciona a apuração das denúncias

Nossa área de Apuração de Denúncias desempenha um papel fundamental na estrutura de um programa de compliance efetivo, sendo um de nossos principais pilares.

“Nosso trabalho vai muito além de investigar denúncias, agregando valor à gestão de riscos, ao fortalecimento da governança corporativa e à preservação da sustentabilidade do plano, por meio da prevenção e do combate ao uso indevido dos recursos. As apurações ajudam a identificar oportunidades de melhoria em nossos processos, promovem maior conscientização dos públicos envolvidos e subsidiam a adoção de medidas corretivas e reparatórias, quando necessárias”, destaca a coordenadora de Apuração de Denúncias, Cristiane Silvestrini.

Série de vídeos sobre uso consciente do plano

Quer entender melhor como atitudes no dia a dia fazem diferença? Assista à nossa série de vídeos sobre uso consciente do plano.

Leia também:

Somos todos pessoas guardiãs: saiba o que significa fazer parte de um plano de autogestão e qual é o nosso papel como pessoas beneficiárias

O que cuidado preventivo tem a ver com bem-estar e sustentabilidade

Ver todas as notícias