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Diga não à fraude
 

Você sabia que as operadoras gastam cerca de R$ 28 bilhões (dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) para cobrir custos relacionados a desvios, reembolsos sem desembolsos proporcionais, procedimentos médicos desnecessários e irregularidades no plano de saúde? 

Além de prejudicar diretamente as operadoras, esses gastos indevidos também pesam na conta que cada beneficiário paga. Afinal, somos um plano de saúde de autogestão, em que os custos individuais se refletem nos custos de todos nós, beneficiários.

Devemos estar sempre atentos, por exemplo, às guias que assinamos para ver se elas refletem exatamente os procedimentos realizados e recusar ofertas de dois ou mais recibos de reembolso para uma única consulta. Na dúvida, entre em contato conosco e denuncie.

Fraude não é apenas o uso indevido do plano de saúde, fraude é crime. Diga não à fraude sempre!

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Conscientização sobre os riscos de fraude

Este hotsite visa alertar sobre os perigos associados às fraudes, incentivando a atenção e a prevenção por parte dos nossos beneficiários. 

As "vantagens” acabam prejudicando o próprio beneficiário. O aumento de fraudes resulta em custos elevados para a operadora, refletindo diretamente nos valores repassados ​​aos usuários, seja por meio de mensalidades mais altas ou custos adicionais de coparticipação. 

Ao evitar e denunciar práticas questionáveis, contribuímos para a manutenção de uma operação mais justa e sustentável, em que todo mundo ganha.
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Sua carteirinha é pessoal e intransferível

A carteirinha do plano de saúde é o principal documento de identificação do beneficiário. Ela é pessoal e intransferível. Sua apresentação é solicitada na utilização dos serviços da nossa rede credenciada e também nas farmácias conveniadas do programa Benefício Farmácia, sempre acompanhada de um documento de identidade (RG, carteira de motorista ou qualquer outro que tenha foto e seja aceito nos estabelecimentos).

ATENÇÃO: O USO DA CARTEIRINHA POR TERCEIROS É CONSIDERADO CRIME TANTO POR QUEM A UTILIZA QUANTO POR QUEM A EMPRESTA PARA USO DE OUTRA PESSOA. No Código Penal, conforme o artigo 171, essa ação configura crime com pena de reclusão de três meses a um ano, além de multa.

Veja também:  

Carteirinha virtual
 
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Não fracione recibos para reembolso

Por incrível que pareça, a emissão de mais de um recibo ou nota fiscal para uma mesma consulta, porém com datas diferentes, virou uma prática comum com a intenção de conseguir reembolso total mais alto.

Como exemplo, podemos citar uma consulta em que o beneficiário desembolsou R$ 600,00. Ao receber o pagamento, a secretária pergunta: "quer que eu divida esse valor em três ou quatro recibos com datas diferentes?". Apesar de ser uma proposta aparentemente tentadora, já que, dessa forma, o reembolso pode ser maior, tanto a clínica quanto o beneficiário estarão realizando uma prática irregular e fraudulenta.
 
Por isso, não aceite se qualquer profissional da equipe onde você realizou o seu atendimento sugerir um recibo com valor maior do que o custo real do procedimento atendido.

Em vez disso, denuncie! Lembre-se de que somos um plano de autogestão. 

Contamos com você nessa jornada!
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Reembolso sem desembolso? Entenda como funciona esse tipo de fraude e jamais compartilhe login e senha com terceiros

Também conhecido como reembolso assistido, o reembolso sem desembolso representa uma das fraudes mais frequentes nos planos de saúde. Em que consiste essa prática? Os beneficiários podem ser persuadidos por um prestador de serviços a compartilhar seus dados de login e senha com a promessa de facilitar o processo de reembolso junto à operadora.

Como exemplo, podemos citar as propagandas de clínicas de estética e emagrecimento que asseguram que os procedimentos realizados serão integralmente pagos pelo plano de saúde, por meio de reembolso assistido por profissional da própria clínica. É nesse momento que os dados de login e senha são solicitados.

Ao obter essas informações, as empresas podem explorar detalhes pessoais de maneira indireta, como a modificação da conta bancária associada ao reembolso ou a solicitação de reembolso por procedimentos que não foram efetivamente realizados, onerando os custos e comprometendo, assim, a sustentabilidade do plano de saúde. 

Ciente desses riscos, proteja a integridade de suas informações e resguarde-se contra possíveis usos indevidos, pois, assim como a sua carteirinha é pessoal e intransferível, é fundamental manter a confidencialidade dos seus dados pessoais, não compartilhando, em hipótese alguma, seu login e sua senha de acesso ao site e ao aplicativo do plano de saúde. 

Reembolso sem desembolso é uma ação ilegal, sujeita a consequências sancionatórias tanto em esfera civil como criminal, conforme afirmação do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “O direito ao reembolso depende por pressuposto lógico que o beneficiário tenha efetivamente desembolsado previamente os valores”.

Parace óbvio, mas as fraudes estão aí para nos provar que não.

Sabia que atestado médico falso é crime?
 

Se não sabia, mas já desconfiava, saiba que é crime e está qualificado no artigo 304 do Código Penal.

Fazer uso do seu plano de saúde apenas para se afastar do trabalho ou conseguir isenção no Imposto de Renda configura falsidade, sonegação fiscal e crime de estelionato ou contra a ordem tributária tanto para você quanto para o médico ou dentista que o atendeu.

O funcionário que apresenta um atestado falso ou rasurado, para ampliar o período de afastamento da empresa, pode sofrer sanções disciplinares, caso seja comprovada a fraude.

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Uso consciente do plano de saúde
 

Em abril de 2023, lançamos a série “Plano de saúde: quando você usa bem, todo mundo ganha”, com o objetivo de mostrar como nossas ações podem contribuir para o equilíbrio e a sustentabilidade do benefício. 

O uso consciente do plano de saúde é uma responsabilidade de todos: afinal, tudo o que você paga pelo seu benefício ajuda a cobrir a assistência médica e odontológica de todos os beneficiários.

Equilíbrio e sustentabilidade
Quando ir ao pronto-socorro
Dicas para cirurgias agendadas
Aproveitamento de consultas
Dicas para exames médicos
Quem pode se inscrever no plano
Assinatura de guias em branco
Prevenir é melhor que remediar
Diga não às fraudes
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